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Leistungspflicht der Privaten Krankenversicherung bei der Kinderwunschbehandlung
 
 

Der Bundesverband Reproduktionsmedizinischer Zentren Deutschlands informiert zur Leistungspflicht der Privaten Krankenversicherung bei der Kinderwunschbehandlung


Bei der Kinderwunschbehandlung weichen die Leistungsvoraussetzungen und Leistungspflichten von privater Krankenversicherung (PKV) einerseits und gesetzlicher Krankenversicherung (GKV) andererseits erheblich voneinander ab.

In dieser komplexen Materie müssen wir feststellen, dass die privaten Krankenversicherer oftmals falsche, unvollständige oder entstellende Informationen geben. Wir haben deshalb für Sie die wesentlichen Punkte zu den Leistungsvoraussetzungen und Leistungspflichten der PKV zusammengestellt:

Grundvoraussetzung für die Kostenerstattung durch die PKV ist die Erkrankung des Versicherungsnehmers (sogenanntes Verursacherprinzip). Mit anderen Worten: Wer erkrankt ist, hat im versicherten Umfang Anspruch auf Erstattung aller Kosten, die zur Beseitigung oder Linderung der Krankheit medizinisch notwendig sind. Hierbei ist es unerheblich, ob die Partnerin oder der Partner ebenfalls erkrankt ist.

Weitere Leistungsvoraussetzung für die Kostenerstattung durch die PKV ist weiterhin, dass eine Erfolgsaussicht für den Eintritt einer Schwangerschaft von mindestens 15 % besteht. Es gibt weder eine pauschale Begrenzung auf eine bestimmte Anzahl von Behandlungszyklen noch eine generelle Altersgrenze.

Auch hinsichtlich der Zahl an Eizellen, die in einem Therapiezyklus befruchtet werden sollen, besteht keine Begrenzung der Erstattungsfähigkeit; sie lässt sich auch nicht - wie vielfach behauptet - aus dem Embryonenschutzgesetz ableiten.

Zivilrechtlich findet bei einem nicht gesetzlich versicherten Mann bei der Durchführung der ICSI-Therapie keine Behandlung der Frau statt, sondern es handelt sich um eine Gesamtbehandlung des erkrankten Mannes, die aus biologischen Gründen zum Teil an seiner Partnerin vorgenommen wird. Der behandelnde Arzt wird selbst dann nicht vertragsärztlich tätig, wenn die Partnerin gesetzlich versichert ist.

Die ICSI-Therapie eines nicht gesetzlich versicherten Mannes wird als Gesamtbehandlung aufgrund des mit ihm geschlossenen zivilrechtlichen Behandlungsvertrags durchgeführt, so wie es der Rechtsprechung des BGH entspricht, und als Gesamtbehandlung ordnungsgemäß unter Zugrundelegung der GOÄ abgerechnet. Dies gilt selbst dann, wenn ein Behandlungsplan bei der GKV der Partnerin eingereicht und von dieser genehmigt worden wäre, weil sich auch hierdurch die zivilrechtlichen Grundlagen nicht ändern bzw. ändern lassen.

Die PKV hat zur Beurteilung ihrer Leistungspflicht ein Anrecht auf Übermittlung der wesentlichen medizinischen Daten. Medizinische Informationen über die Partnerin oder den Partner sind nur in dem Umfang erforderlich, wie sie von der PKV zur Beurteilung der Erfolgsaussicht einer Behandlung benötigt werden. Es besteht darüber hinaus keine Verpflichtung zur Übermittlung sonstiger Unterlagen aus dem Versicherungsverhältnis der Partnerin oder des Partners. Dies betrifft sämtliche Korrespondenz, Anträge und Bescheide.

Es besteht gegenüber der eigenen PKV keine Verpflichtung, zusätzlich auch die Krankenversicherung der Partnerin oder des Partners in Anspruch zu nehmen. Insbesondere kann man nicht gegen Obliegenheitspflichten verstoßen oder sein eigenes Versicherungsverhältnis gefährden, wenn man nur die eigene PKV und keine andere Versicherung für die Behandlungskosten in Anspruch nimmt.

Bei der PKV gibt es keinen ausdrücklichen Leistungsausschluss für unverheiratete Paare, weil sich die Leistungspflicht, wie bereits oben erwähnt, nach dem Verursacherprinzip ergibt. Die entsprechende Rechtsfrage ist bisher noch nicht abschließend geklärt, weil dem Bundesgerichtshof (BGH) diese Frage noch nicht zur Entscheidung vorgelegen hat. Von den Zivilgerichten werden die Leistungsansprüche eines unverheirateten Versicherten überwiegend bejaht.

Die Leistungspflichten der PKV sind zivilrechtlicher Natur. Sie unterliegen deshalb auch ausschließlich der Überprüfung durch die zuständigen Zivilgerichte. Die Rechtsprechung der Sozialgerichtsbarkeit betrifft ausschließlich die GKV. Sie ist für die Leistungspflichten der PKV ohne Bedeutung.

Für weitere Fragen steht Ihnen der Bundesverband Reproduktionsmedizinischer Zentren Deutschlands zur Verfügung oder Sie wenden sich zur Beratung an einen Rechtsanwalt (s. auch unter "Hilfreiche Links").


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Letzte Änderung am: 15.03.2008
 
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